引言

• 美国老年人口增长，老龄化是心血管疾病主要危险因素
• 老年人心血管系统结构和功能改变增加患病风险
• 现有指南对老年复杂患者血运重建指导不足，需个性化方案

年龄与血运重建

• 年龄差异
  • 生理年龄与生物年龄不同，生物年龄更反映心血管疾病负担和风险
  • 生物衰老有12个特征，炎症起核心作用
  • 可通过生物标志物预测衰老，如血管衰老指数和虚弱指数
• 上游决定因素
  • 营养、运动等因素影响生物衰老和心血管风险，是健康衰老目标
  • 这些因素也影响老年患者血运重建和恢复

老年缺血性心脏病的非典型表现

• 与年轻患者相比，更易出现呼吸困难、疲劳等症状，少报告胸痛
• 非典型症状可导致诊断延迟和急性冠脉综合征漏诊
• 高危患者出现非特异性症状时，应考虑早期客观检查或会诊

引入老年医学概念

• 5M框架
  • 最重要的事
    • 明确患者目标和价值观，讨论复苏状态
    • 决策应考虑临床背景，平衡程序结果和患者偏好
  • 药物
    • 衰老影响药物药代动力学和药效学，增加药物相互作用和出血风险
    • 应定期审查药物，考虑降低剂量和缓慢滴定
  • 心理
    • 认知变化常见，术前了解认知状态对获得同意和识别谵妄风险重要
    • 谵妄常见且严重，可采取措施减少其发生
    • 心理健康障碍常未诊断，痴呆不排除血运重建，但影响风险分层
  • 活动能力
    • 术前功能状态可预测心脏手术恢复，增加步态速度等指标可改善风险预测
    • 肌肉减少症影响手术风险和恢复，应保存活动能力
    • 优先选择桡动脉入路，术前术后咨询物理治疗
  • 多复杂性
    • 多病共存和虚弱增加手术风险，虚弱可预测不良结局
    • 可使用工具评估虚弱，如基本虚弱工具集或身体虚弱表型

手术评估与风险评估

• 临床风险评估
  • 传统心血管风险评估适用于老年人，但现有模型对老年人判别能力有限
  • 应整合老年领域因素，如虚弱、认知和功能独立性，以提高预后准确性
  • 某些风险评分可预测预后，如GRACE、TIMI和CRUSADE评分
• 血流动力学风险
  • 老年人血流动力学状态复杂，急性心肌梗死和心源性休克死亡率高
  • 心脏骤停、急性心力衰竭等情况预后差
• 解剖和技术风险
  • 老年人常出现复杂冠状动脉疾病，如左主干病变、多支血管病变等
  • 风险评分可量化疾病复杂性，指导血运重建方法
  • 钙化和血管迂曲增加手术难度和风险，可采用斑块修饰技术
• 老年风险
  • 应将老年综合征纳入综合风险评估，包括身体功能、心理和社会环境等方面
  • 虚弱与不良结局相关，生物年龄预测死亡优于生理年龄
  • 应评估功能、生活活动能力和护理目标，采用共享决策框架

老年患者血运重建

• STEMI血运重建
  • 美国STEMI患者中老年人比例增加，年龄是发病和死亡危险因素
  • 老年患者症状不典型，接受再灌注治疗可能性低
  • STEMI合并心源性休克患者，早期血运重建是标准治疗，机械循环支持可稳定血流动力学
  • 微轴流泵对77岁以下患者有益，对77岁及以上患者可能增加死亡风险
• STEAMI相关休克老年患者的血运重建
  • 生理储备、手术并发症及机械循环支持的个体化应用
  • 推荐策略：症状发作至首次医疗接触＜12小时，有pPCI能力且门球时间＜90分钟或预计转运至血运重建时间＜120分钟，推荐pPCI（I类，证据水平A）
  • 证据支持：pPCI优于溶栓，可改善死亡率、致残性卒中和再梗死率
• NSTEMI患者的血运重建
  • 随机试验证据
    • 部分试验显示侵入性策略可降低MI和血运重建率，但对生存影响不明确
    • 推荐建议：复发性心绞痛、血流动力学或电不稳定、肌钙蛋白升高或高危解剖结构患者，早期侵入性策略可能更优；衰弱、认知障碍、预期寿命有限或手术风险大于获益患者，保守治疗可能更合适
• 稳定型缺血性心脏病的血运重建
  • 血运重建与药物治疗
    • 有限随机证据支持PCI和CABG对老年SIHD患者有症状和临床结局获益
    • 未来需更多试验明确PCI与药物治疗对比的患者中心获益
  • PCI与CABG对比
    • 部分试验显示CABG在降低主要不良心血管事件和死亡率方面可能更优
    • 治疗决策应个体化，考虑手术风险、解剖复杂性、患者偏好和老年综合征

手术选择

• 评估因素：技术可行性、手术风险、患者偏好、认知功能和预期寿命
• 决策建议：心脏团队讨论，考虑指南导向药物治疗、PCI和CABG；共同决策，考虑患者及家属经济、生活质量、个人目标、文化信仰、健康素养和社会决定因素
• 冠状动脉血运重建方式选择
  • CABG适用人群
    • 多支血管CAD
    • 复杂左主干狭窄
    • 糖尿病
    • 左心室射血分数低且解剖结构合适
    • DAPT治疗禁忌
    • 严重支架内再狭窄
  • PCI适用人群
    • 高龄
    • 预期寿命缩短
    • 严重左心室功能障碍伴高手术风险因素
    • 虚弱
    • 功能或认知状态差
    • 多种合并症
    • 严重钙化或瓷化主动脉
    • 旁路移植血管差或缺乏旁路移植血管

完全血运重建与仅处理罪犯病变

• 多数试验排除老年患者
• FIRE试验
  • 纳入≥75岁多支血管病ACS患者
  • 对比完全与仅处理罪犯病变策略
  • 完全血运重建主要终点事件发生率低
  • 降低心血管死亡或MI复合终点
• 荟萃分析
  • 完全血运重建降低MACEs
  • 不显著增加急性肾损伤或大出血
• COMPLETE - 2试验
  • 对比生理与血管造影指导完全血运重建
  • 计划纳入所有成年人

老年主动脉瓣狭窄合并CAD

• 主动脉瓣狭窄与CAD常并存
• TAVR为严重主动脉瓣狭窄提供微创治疗
  • PARTNER I显示TAVR较药物治疗有生存获益
• 治疗建议
  • 2020指南推荐TAVR前个体化治疗CAD
  • 显著左主干或近端CAD患者TAVR前血运重建
• NOTION - 3试验
  • PCI降低MACEs发生率
  • 但增加出血风险
• 血运重建时机
  • 术前、术中或术后
  • 权衡分期与联合手术利弊

老年患者技术考量

• 患者评估与选择
  • 理解手术利弊
  • 借助在线资源和风险评估工具
  • 结合临床经验和心脏团队模式
• 年龄相关挑战
  • 心血管和肾脏老化影响耐受性
  • 动脉钙化和迂曲影响手术成功与安全
  • 合并症增加手术并发症风险
• 应对措施
  • 特定工具、技能和经验
  • 关注术前计划和术中血流动力学
  • 遵循血管内技术和协议最佳实践
  • 了解药物敏感性和剂量调整

药物治疗

• 药代动力学和药效学变化
  • 影响药物分布、代谢和排泄
  • 改变受体敏感性
• conscious sedation
• 常用苯二氮䓬和阿片拮抗剂
• 建议老年患者用阿片类方案避免谵妄
• DAPT治疗
  • 阿司匹林加口服P2Y12抑制剂预防血栓
  • 选择药物考虑因素多
  • 不同药物在老年患者疗效和安全性不同
• 其他药物
  • 指南不推荐PCI常规用静脉血小板抑制剂
  • UFH是PCI常用抗凝剂
  • CABG围手术期药物选择需心脏团队讨论

非介入考量

• 多学科团队护理
  • 以患者为中心
  • 整合临床专业知识和患者需求
• 护理协调
  • 确保老年患者出院后护理连续性
  • 多学科团队协作
• 共同决策
  • 患者和临床医生协作选择治疗方案
  • 考虑患者偏好和目标
  • 应对沟通挑战
• 预先护理计划
  • 帮助患者和家属理解治疗利弊
  • 姑息治疗改善生活质量
• 患者教育
  • 改善CAD患者健康行为
  • 减轻焦虑和抑郁症状
• 心脏康复
  • 多学科、个性化项目
  • 改善心血管健康和降低风险
  • 参与率随年龄增长下降
  • 家庭或混合康复模式可扩大服务范围

知识差距与未来方向

• 临床试验老年患者代表性不足
• 未来研究方向
  • 纳入更广泛老年人群RCT
  • 综合评估纳入血运重建指南
  • 开发个体化决策工具
  • 蛋白组学和基因组学分析
  • 优化药物治疗
  • 增强共同决策框架

结论

• 老年血运重建需个体化管理
• 未来研究填补知识空白
  • 多样化老年患者纳入临床试验
  • 组学分析改善风险分层
  • 推进以患者为中心决策框架

利益冲突披露

写作小组披露

• 利益关系判定
  • 重大关系：12 个月内收入≥5000 美元或占总收入≥5%；持有实体≥5%有表决权股票或份额，或实体公允价值≥5000 美元
  • 适度关系：未达重大关系标准
• 成员利益关系
  • Abdulla A. Damluji：无相关利益关系
  • Michael G. Nanna：耶鲁大学医学院、耶鲁纽黑文医院，有 Shockwave Medical 相关研究资助
  • Theresa M. Beckie：南佛罗里达大学护理学院/医学院，无相关利益关系
  • George Dangas：西奈山伊坎医学院心血管研究所，无相关利益关系
  • Ahmed A. Kolkailah：德克萨斯大学西南医学中心，无相关利益关系
  • Jennifer S. Lawton：约翰霍普金斯大学，无相关利益关系
  • Angela Lowenstern：范德堡大学，有 Medtronic 相关利益（适度）
  • Peter Mason：北卡罗来纳大学教堂山分校医学院，无相关利益关系
  • Ariela R. Orkaby：波士顿退伍军人事务医疗系统老年研究教育与临床中心，无相关利益关系
  • Jeffrey B. Washam：杜克大学医院心脏中心，有 Chiesi USA 研究支持（适度）、Faraday Pharmaceuticals 相关利益（适度）

评审人员披露

• 利益关系判定
  • 重大关系：12 个月内收入≥5000 美元或占总收入≥5%；持有实体≥5%有表决权股票或份额，或实体公允价值≥5000 美元
  • 适度关系：未达重大关系标准
• 成员利益关系
  • Ian C. Gilchrist：Northwell Health，无相关利益关系
  • Ajar Kochar：布里格姆妇女医院、哈佛医学院，无相关利益关系
  • Min Ji Kwak：德克萨斯大学休斯顿健康科学中心麦戈文医学院，有 Novo Nordisk 相关利益（适度）
  • Jon R. Resar：约翰霍普金斯大学医学院，有 Medtronic 相关利益（重大）
  • Jennifer Anne Rymer：杜克大学医学中心，无相关利益关系